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喜报济南市医保工作入选全国医疗保障经办 [复制链接]

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「本文来源:爱济南新闻客户端」

11月30日,由国家医疗保障局举办的全国医疗保障经办服务“学*史办实事”案例征集推介活动经过组织推荐、案例初选、网上投票、专家评审四个环节,最终评选出48个优秀典型案例。济南市《打造“保医通”平台助推基本医保与商业健康保险实现有效衔接》入选全国优秀典型例。

《打造“保医通”平台助推基本医保与商业健康保险实现有效衔接》原文如下:

为深入贯彻《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,有效促进多层次医疗保障体系发展,在省医保局的有力指导下,济南市医保局坚持以人民为中心的发展思想,依据现行相关*策、法规,在国家医保局信息平台未上线期间,联合市大数据局试点建设了“商业健康保险快速结算大数据服务支持平台”,即“保医通”平台,在充分保障数据安全的前提下,推动个人医保信息查询及授权使用,实现商业健康保险与基本医保的在线“一站式”快速理赔结算,现将有关情况汇报如下:

一、平台建设背景

年7月30日,济南市“保医通”平台正式启动。该项目在我市快速建成并应用,有着一定的基础:

一是群众有需求。基本医保数据是商业健康保险理赔的重要依据,但长期以来基本医保与商业健康保险信息数据不联通,且医保数据属于*务数据,涉及个人隐私,医保部门无法按照传统*务数据开放模式提供数据服务;而保险公司属于企业系统,也无法接入公共数据共享交换平台直接获取*务数据。这种情况下,保险公司在理赔时,需要群众往返跑腿递交材料、手工录入信息,存在着手续繁琐、报销周期长等诸多问题。据银保监局统计,济南市商业健康保险年赔付逾50万笔,且保持较高增速,群众对实现社会基本医保与商业健康保险“一站式”快速结算的诉求非常迫切。

二是*策有依据。年3月,中共中央、国务院下发关于深化医疗保障制度改革的意见,明确提出“加快发展商业健康保险”“加强数据有序共享”“规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全”等要求,为项目建设提供了*策支持。

三是技术有支撑。我们在研究数据共享开放的路径方法中发现,如何确保取得个人授权、不泄露个人隐私是关键。年,市大数据局创新“*府数据上链+个人链上授权+社会链上使用+全程追溯监管”数据可信共享新模式,由企业和个人决定自己的公共数据是否向第三方提供,为项目建设提供了技术支持。

二、平台建设与运行模式

平台坚持*府主导,市场化运作。在我市济阳保险服务创新服务区建立国有控股的运营公司,负责平台搭建和后续运维;市医保局、市大数据局、济阳区*府与运营公司签订数据开发应用协议,并按照各自职责做好数据授权、数据安全、公司运营等方面的监管;商业保险公司依法依规授权使用数据。

“保医通”平台基于济南*务云部署,医保数据以接口服务的方式提供,不在平台落地,整个运行过程坚持“个人授权、平台对接、严密监管”,把数据安全贯穿始终。

一是坚持个人授权,确保数据调用安全。坚持参保人“本人数据,本人授权,本人调用,本人受益”的原则,通过电子认证、信息加密、鉴权管理等技术,参保人本人通过签署电子授权书的方式,对基本医保结算数据调用进行“一事一授权”,实现防抵赖、防篡改、防伪造。

二是坚持平台对接,确保数据使用安全。依托济南市*务信息共享交换平台,由“保医通”平台统一对接各商业保险公司,在商业健康保险赔付过程中实时收集数据需求、提供基本医保信息及结算数据查询,实现数据统一接收、统一反馈,以及边界清晰的隔离防护。

三是坚持严密监管,确保数据传输安全。将信息数据调用全流程纳入市大数据局数据安全监控监管范围,在数据交互过程中采用软、硬件双重强制加密的模式进行数据加密,使整个服务数据链条全程处于安全可控状态,确保了相关数据在安全可控的情况下有序流动。

整个商保理赔流程大体分为四步:

第一步,理赔申请。参保人发生基本医保结算报销后,通过商保理赔服务渠道(APP、

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