脸上长了白癜风 https://m.39.net/disease/a_f5hho8t.html作者：医法汇
案情简介
患者吴先生因“反复腰部伴左下肢胀痛不适7月”于5月17日10医院住院治疗。入院中医诊断：腰痹；证候诊断：温热证；西医诊断：腰椎间盘突出症；颈椎病。入院第二天（5月18日）上午10时20分患者在输液过程中出现胸骨头后胀痛，并呼吸困难、随后肢体抽搐，呼之不应，甲医院给予积极抢救。考虑患者病情危重，医院。出院诊断：“中医诊断：腰痹；证候诊断：气滞血瘀证；西医诊断：急性心肌梗死；腰椎间盘突出症；颈椎病”。
5月18医院门诊病历记载“医院住院诊断为“急性广泛前壁心肌梗死；腰椎间盘突出”而呼我院出诊，现场检查BP90/60mmHg，R25次/分，P次/分，神志模糊，皮肤湿冷多汗，全身紫绀，双瞳孔直径3mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，心律不齐，心音低钝，病情危重，家属要求转我院诊治，已告知转运途中可能出现的意外，家属表示理解并签字。11时30分患者转运上救护车后突然出现呼吸心跳停止，立予胸外心脏按压，11时34分回急诊科后进抢救室予气管插管呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，11时40分心跳恢复，心电监护显示心率次/分，急行心电图为急性广泛前壁梗塞，再次向家属告知病情危重，11时50分心电监护为直线，持续胸外按压，静推肾上腺素阿托品等抢救，30分钟后呼吸未恢复，双瞳孔散大，颈动脉搏动消失，心音消失，心电图为一直线宣布临床死亡，向家属告知病情，家属表示理解并对抢救过程无异议。”患者死亡后，其儿子在尸检同意书签字，但未进行尸检。患方认为，医院的重大过错，造成了患者死亡的严重后果，遂向该院提起诉讼。
法院审理
司法鉴定意见为：甲医院对患者的诊疗过程中诊断正确、治疗原则正确，未违反卫生法律法规，但存在抢救记录不规范，违反了《病历书写基本规范》；乙医院对患者的诊疗过程中，处置及时、得当，未违反卫生法律法规及医疗常规。法院经审理另查明：医院提供给鉴定机构的审查材料中无病程记录。
一审法院认为，本案中，医院的过失主要表现在两个方面：（一）无病程记录的过失。医院在该院立案后至鉴定中心作出鉴定意见前乃至法庭辩论终结前一直未提供病程记录。（二）存在抢救记录不规范的过失。甲医院书写的病历中缺失“抢救记录”，而且5月17日作的“护理记录”中也没有按《病历书写基本规范》的规定对此进行详细记载。尽管医院的上述过失对患者的死亡没有直接的因果关系，但由于存在以上两处过失，致使原告丧失对被告信任感，并产生合理怀疑，客观上给原告带来了一定伤害，造成了原告一定的精神上的痛苦，导致诉讼，有一定过错。综合本案的实际情况，医院承担原告实际损失总额20%的责任为宜，医院赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币3万余元。甲医院不服，提出上诉。
二审法院认为，医院对被鉴定人吴先生的诊疗过程中诊断正确，治疗原则正确，未违反卫生法律法规，但存在抢救过程记录不规范，违反《病历书写基本规范》的过失。根据相关证据显示，甲医院入院诊断为“中医诊断：腰痹；证候诊断：温热证；西医诊断：腰椎间盘突出症；颈椎病”，并无急性心肌梗死的诊断。但在鉴定意见的分析说明中表述为“5月17日10时00分入住该院针推科，完善相关检查，专科检查，辅助检查，医院诊断急性心肌梗死；腰椎间盘突出症；颈椎病”，并据此作出该院按照诊断、处置正确，在治疗上及时处理，未违反卫生法律法规的结论。因此，该鉴定意见不具有客观性，本院不予采纳。法院认为，甲医院在对患者的诊疗过程存在一定的过错，具体表现为在患者的入院症状中已经有急性心肌梗死的前期症状，但上诉人没有进一步的检查和处理，未能排除存在急性心肌梗死的可能，也未对此采取相应的诊疗措施，贻误了最佳救治时机，导致患者最后因急性心肌梗死而死亡，因此，甲医院在对患者的诊疗过程中存在一定的过错。结合该院书写的病历中缺失“抢救记录”，在5月17日作的“护理记录”中也没有按上述规定对此进行详细记载，显然违反了《病历书写基本规范》强制规定，存在明显的医疗过失行为。一审综合认定由上诉人承担20%的责任并无不当，本院予以确认。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
病历资料是医疗损害责任纠纷诉讼和医疗损害鉴定中最为主要和最关键的证据材料。根据《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第5条以及《医疗纠纷预防和处理条例》第15条的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。本案的二审法院因鉴定意见不具有客观性而没有采纳鉴定意见，但是其根据病历中记载的诊医院书写的病历中缺失“抢救记录”等违反《病历书写基本规范》等方面的过失，判决维持了一审判决确定的20%的责任，医院因没有严格执行病历管理制度而承担了3万余元的民事赔偿责任。
病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。根据《医疗质量安全核心制度要点》之规定，病历管理制度的基本要求是：1、医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2、医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3、实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4、医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5、鼓励推行病历无纸化。
《侵权责任法》第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医疗机构必须按照《病历书写基本规范》的要求、全面记录对患者的整个诊疗过程。医院未在规定的举证期限内提交病程记录以便鉴定机构审查，存在一定过失。《病历书写基本规范》第22第8款规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟”。《医疗事故处理条例》第8条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。”《医疗纠纷预防和处理条例》第15条“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”本案例中，甲医院应当按上述规定的要求对抢救记录作详细的记载，即便因抢救未能及时书写病历，也应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，但该院书写的病历中缺失“抢救记录”，在5月17日作的“护理记录”中也没有按上述规定对此进行详细记载，违反了《病历书写基本规范》的规定，并因此承担了相应的赔偿责任。
本案中的法院在庭审查明案件事实的基础上，并未直接采信司法鉴定意见，由此也可以看出司法鉴定意见在医疗损害案件中发挥的是证据价值，其能否采信应当综合整个庭审过程的审理情况，因此，对于医患双方来说，提高对司法鉴定意见等证据的质证能力对案件的审判结果具有重要的影响。除此之外，医疗机构应当重视《病历书写基本规范》及医疗质量安全核心制度的落实，严格遵守病历管理制度，规范书写并保存病历，以确保对诊疗过程的真实反映，避免类似案例的重演。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
