医保不报销的范围与报销范围及报销比例,不 [复制链接]

医保是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，参保人因符合报销条件的疾病或意外治疗时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

(1)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(2)自杀、自残的(精神病除外);

(3)因违法犯罪行为所致伤病的;

(4)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费赔偿责任部分的;

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

(5)按有关规定不予支付的其他费用。

简单讲：自行就医(医院就医或不办理转诊单)、自购药品、医保规定不能报销的药品;门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪护费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;车祸、打架、自残、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等报销范围内，社保外费用与限额以外部分。

符合（社保内）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

小编生活在武汉市，对于武汉的「职工医保」与「城乡居民医保」。当然，是与客户讲得最多的。

职工医保报销范围

社保定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用;

社保定点门诊机构发生的符合规定的医疗费用;

重症疾病在门诊治疗;

职工长驻外地和退休人员易地安置的;

职工、退休人员因传染病暴发流行发生的医疗费用;

定点零售药店就医、购药;

紧急抢救，因病情危急的非定点医疗机构治疗费用。

职工医保报销比例

「职工医保」社保内报销比例高于「居民医保」

举个栗子：老王在家不小心滑医院治疗花费了5万元，社保报销了3万元，起付线元，个人自付元、自费部分元。

（社保报销+起付线+自付）属于社保内费用

乙类个人自付10%，这个是社保内的绝对免赔额，乙类余下按甲类比例支付；自费部分不属于社保范围内报销的费用，因此这一块是完全需要自行承担的费用；

住院医疗个人需要承担的费用：

起付线+个人自付+医疗报销余下未报的比例+封顶线以上+自费部分

医保报销范围比例，明白吗？

居民医保报销范围

符合规定的门诊费用，包含普通门诊和门诊治疗重症疾病;

符合规定的住院医疗费用;

符合三个目录的医疗费用，例如购药费用。

居民医保报销比例

「居民医保」年全年保费仅元，杠杆还是相当高的；

王小花感冒去区武汉儿童（医院），社保范围（甲、乙）内费用元，自费部分元，那么社保范围内报销金额为（-）×50%=元。

注意：剩下医保没报的元只能自己掏了，

社保范围内全年门诊费用达到最高限额（封顶线）元。

王小花因上呼吸道感染到医院（医院）就诊，住院总花费了元，社保报销了0元，起付线元，个人自付元，自费部分2元。

王小花，需要自行承担的费用：起付线+个人自付（甲类+乙类）+自费部分，共计：0元。

医保整明白了，商业医疗险如何配置也就清楚了

医保优势：高杠杆，普惠大众型医疗险，生病了也可买，是国人的福祉。

医保不足：仅限社保目录内报销且报销比例无法做到%，大病有年度封顶线，如果保单年度内超过了限额，也需要自行承担费用。新特效药、最前沿的医疗技术没有纳入到社保目录这些全部是需要%自费的。

医保是基础，一定要买。其次，高杠杆商业医疗险，作为补充，也是必要配置。希望你有保险，我不希望你用到保险，但是我更不希望你没保险可用！

商业保险是消费，希望你明明白白的消费，保险也是人生必要费用的一种提前准备，是家庭风险账户的现金。

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