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典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——医院案
08：合理医疗水平的判断标准——医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——医院案
案例06
医方误诊、漏诊是否一定承担责任
——医院案
一、要点提示
误诊是临床上比较普遍的一种现象。这种误诊现象属于“广义误诊”的范畴，“狭义误诊”可定义为因医方主观上的过失而导致的误诊。医方是否需要对误诊而导致的损害后果承担责任，关键看医方对误诊有无过失。对于无过失误诊，医方无需对误诊所导致的损害后果承担责任。
导致误诊的客观上非医方过失因素包括：1、限于当时的医疗水平难以诊断的。2、尚处疾病早期、症状未能充分显示的。3、由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型。4、紧急性因素。5、地域性因素。6、患方自身因素。因上述因素而导致的误诊属于“无过失误诊”，医方无需对误诊所导致的损害后果承担责任；但同时存在医方主观上过失因素的，医方仍需承担相应的责任。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：徐某
被上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
患者徐某，男，年生。年1O月15日4时30分，患者因被刀刺伤左下腹及左腰部、左肘部由医院救治。入院后急送手术室，在全麻下行剖腹探查术。术中证实左侧腹壁刀刺伤对应处腹膜破裂、肌肉断裂，可见活动性出血，距屈氏韧带约50－cm处的空肠破裂伤，左侧腹膜后可见一约8×6cm的血肿。在行空肠破裂孔修补过程中，发现腹膜后血肿进行性增大。腹膜破裂处有明显的出血。患者休克未能改善，即请示院领导，并组织了医务科、麻醉科、泌尿外科、普通外科等台下会诊，考虑腰部刀刺伤可能损伤到腹膜后血管或肾脏造成持续性出血，决定紧急行腹膜后血肿清除及止血、左肾探查术。
术中发现肾静脉属支有一2mm裂口，可见活动性出血，予以缝合。探查至第五腰椎由外向内至近脊柱和腹主动脉，明确无血管破裂。对腹膜后组织弥漫性渗血以止血材料进行物理压迫止血，相应部位留置引流管后关腹。手术历时约10小时。患者术后转入ICU监护治疗。手术后4小时发现引流管引出约m1血红色血性液体。急请介入科会诊并作介入治疗。术中见左侧腰1动脉主干远端截断，造影剂外溢形成血肿，遂作栓塞止血，栓塞后造影示：左侧腰1动脉远端闭塞，造影剂外溢征象消失。术后病情持续危重及不稳定，包括出现双肺肺水肿、胆红素增高、白细胞升高、外伤性脑肿胀及蛛网膜下腔出血等。经抗体克、止血、抗炎、输注红细胞、血浆、纠正酸中*及对症支持等处理，但患者于年10月25日经抢救无效死亡。
3.诉辩要点
患方诉称：医方对患者的救治存在过失，漏诊腰一动脉破裂，因未能及时修补导致腹膜后巨大血肿，进而引发一系列并发症，其过失与患者的死亡有因果关系，医方需承担相应责任。据此要求医方赔偿医疗人身损害赔偿金合计．71元。
医方辩称：医方已经尽到最大能力去挽救患者生命，最终不治是伤势太重、病情凶险所致。腰一动脉破裂漏诊的说法与事实不符。本案参加手术人员均是普外科、泌尿外科职称最高、手术经验最丰富的医师，先后有7名副主任医师以上职称的人参加抢救，不存在手术失误的问题。当时腹膜后广泛渗血，手术视野一片血泊，但腰一动脉本身又细又短，破裂后立即回缩到腰大肌中，继续出血表现为腹膜后的广泛渗血，常规手术不可能找到并结扎。医方对患者的医疗行为无过错，请求驳回患方诉讼请求。
4.鉴定情况
患者死亡后，经某法医鉴定中心尸检，鉴定意见：徐某符合锐器刺切左侧背腰部导致第一腰动脉破裂，腹膜后大出血；左腹部刺创导致空肠多处破裂并发腹膜炎；后继发肺部感染、多脏器功能衰竭死亡。一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定。
其分析意见认为：
（1）医方的诊断正确，处理及时，作剖腹探查术是唯一可行的紧急处理手段。
（2）在剖腹探查过程中，发现空肠破裂伤并作修补；在腹膜后巨大血肿进行性增大，失血性休克不能纠正的情况下，打开血肿、清理积血；积极对伤道和邻近组织及部位作探查是完全正确的处理措施。必须强调的是，在腹膜后血肿巨大、活动性出血迅速的情况下，寻找出血部位和损伤的血管难度是相当大的，尤其是患者已经处于失血性休克、低血压、低灌注的情况下更是如此。医方已将能探查到的肾血管破裂出血之属支作修补，足以证实其作了细致而有效地探查。至于手术未能寻找到左侧第一腰椎动脉断裂端，那是因为该动脉位于腹主动脉内后方，血肿巨大时往往致视野不清，尤其是在低血流灌注下，出血不一定明显，术中未能发现并不奇怪。血肿清除后，对腹膜后组织弥漫性渗血采取以止血材料经行物理性压迫止血的措施是正确的。当术后发现引流管引流出大量血性液体时，即进行会诊并作介入治疗，处置果断，诊治措施及时得当，不存在延误治疗时机。
（3）患者腹、腰部的多发刀刺伤引起大出血是其直接的死亡原因，与诊治措施的实施无关联。手术中未能发现左侧第一腰椎动脉断裂伤是现有的医疗技术条件下，无法预料和及时判断的现象及造成的不良后果，且医方及时作了介入闭塞治疗，与患者其后因休克继发多脏器功能衰竭死亡没有因果关系。
（4）医方对多发刀刺伤已合并失血性休克患者的术后高危状况评估不够充分，没有将患者术后仍病情危重、可能出现并发症等风险向患方强调，为其不足之处。
综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行*法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。鉴定结论：不构成医疗事故。
三、审理情况
一审法院认为：根据某医学会的鉴定意见，手术中未能发现左侧第一腰椎动脉断裂伤是现有的医疗技·45·术条件下，无法预料和及时判断的现象及造成的不良后果，且医方及时作了介入闭塞治疗，与患者其后因休克继发多脏器功能衰竭死亡没有因果关系。
综上，患者的死亡与医疗行为之间没有因果关系，医方不需对患方承担赔偿责任。据此判决驳回患方的全部诉讼请求。患方上诉称：腰一动脉漏诊并非现有医技局限性，而是医方的疏忽大意过失所致。腰一动脉断裂漏诊与患者失血性休克、多器官衰竭有直接因果关系。据此请求改判医方赔偿医疗人身损害金计00元。
二审法院认为，某医学会的鉴定意见分析透彻，论证充分，鉴定程序合法，予以采信。因此，可认定患者的死亡是其原发伤情所致，医方对此并无过错。虽然该鉴定意见也指出医方存在一定的不足，但这与患者的死亡后果之间并无因果关系。据此判决驳回上诉，维持原判。
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