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一些医保不报销的意外事故,商业医疗险和意 [复制链接]

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假如有人买有意外医疗保险,又买有百万医疗险。如果他出险住院花费比较多,那社保报销完剩下的,是意外医疗报销一次,然后百万医疗险又报销一次吗?还是说虽然买过两种不同险种,但只能有其中一种才能报销用?

上面这个是一位网友私信我的问题,我先回答一下:可以多种医疗险或意外医疗险同时进行理赔,但不能重复赔付,这里体现的是保险的损失补偿原则,即不能获得超额赔偿。

例如在意外医疗事故中,住院花费了10万元费用。算上医保、意外医疗险、住院医疗险等等,最多也只能做到报销10万元。

不过这个问题挺能启发思考,比如发生意外事故时,如何结合自身所拥有的保险让医疗费用的报销最大化。

下面聊聊一些比较特殊的意外事故:车祸、他人伤害、工伤等

之所以特殊,是因为这些意外情况属于有第三责任人的意外,即医疗费用可以找相关责任人赔偿,因此医保不予报销。

这种情况下,如果自己当时是以有社保身份购买保险的话,那么百万医疗险和意外险就不会全额理赔,而是按比例理赔,常见的是按60%理赔。

因为有第三方责任人,这意味着我们所花费的医疗费用是可以找责任人进行追偿的。

那么在医保不能报销,且有第三方责任人对我们医疗费用承担报销责任时,我们如何将自身所拥有的保险发挥出最大作用呢?如何利用好保险,将自身的损失降到最低,同时获得最优的医疗治疗呢?

首先不建议启动意外医疗险进行报销。意外医疗险的额度普遍较低(2万元)且对就医用药范围的限制较多,比如限社保范围内用药。

因此如果使用意外医疗险报销的话,一方面不能使用社保范围外的治疗手段和药物(比如进口药等等),另一方面,因为医疗费在有他人托底报销的情况下,使用自己购买的意外险进行报销,在我看来也造成了自身的经济损失。

这个时候应该优先考虑使用百万医疗险进行报销。在百万医疗险的报销范围内采取最优的医疗治疗手段。

百万医疗险虽然有免赔额设置,没有经过医保结算也只能报销60%,但是这些都不影响最终的费用报销。

以医疗费10万元,有额度2万元的意外医疗险和免赔额1万的百万医疗险为例

情况A(使用意外医疗险报销):社保不报销+意外医疗险报销2万(社保用药)+百万医疗险报销(10万-2万)*60%=4.8万

合计报销6.8万,第三方责任人需另外赔偿10万-6.8万=3.2万(不包含误工费、精神损失费等等)

情况B(不使用意外医疗险报销):社保不报销+百万医疗险报销(10万-1万免赔额)*60%=5.4万

合计报销5.4万,第三方责任人需另外赔偿4.6万元。

不考虑对方赔偿多少的情况下,情况A和情况B有什么区别呢?

使用情况A的话,我们不仅用掉了自己的意外医疗险额度,而且也限制了我们的治疗手段,毕竟市面上大多数意外险的意外医疗责任都挺一般的。这2点在我看来对我们是弊大于利的。

使用情况B呢?百万医疗险之所以叫百万医疗险,是因为报销额度高,万才刚起步。因此情况B百万医疗险报销5.4万,与情况A百万医疗险报销4.8万,对百万医疗险总体的额度影响不大。

同时也抵扣掉了免赔额,下次生病需要住院时就不会再受免赔额影响。(此处需以百万医疗险条款约定为准)另外百万医疗险的医疗责任普遍都不错,至少可用社保目录外的药,比如进口药。

因此在医保不参与报销,有第三方责任人的意外事故中,我们仅需使用百万医疗险进行报销,然后就剩余部分去找第三责任人进行赔偿。

再说几个细节问题

1、住院津贴的问题

部分意外医疗险会有住院津贴的保障责任,比如普通住院补贴元/天,重症病房补贴元/天。

这个时候就需要启动意外险进行报销了,因为这部分的津补贴并不是医疗相关费用,而是保险公司补偿给被保险人的费用。因此是可以叠加赔付的。

2、第三方责任人赔偿的问题

上面说到了意外就医的医疗费用,如果有第三方责任人,是对方造成的。对方对我们的损失是有赔偿责任的。

这里要注意的是,赔偿包括但不限于医疗费用。还应包括误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等等,这类费用不一定能通过保险来报销。

3、自己也承担部分责任的意外事故

常见的车祸,假如定责是对方80%,自己(行人)20%。这意味着相关的费用,自己也需承担20%。

按照医保相关*策规定,自己承担部分的医疗费是可以通过医保报销的。虽然不能全部参与报销,但按商业医疗险的约定,本次就医是符合医保身份就医并结算的,是不用像之前说过的低比例赔付的。

4、部分商业保险无法报销的部分

商业保险中的医疗保障责任是非常需要重视细节的。哪些能报销哪些不能报销的问题一定要在就医前熟知,并与医生沟通。

就拿普通的医疗险和意外医疗险来说,常见的一些不在其报销范围的包括:康复治疗器械(轮椅、义肢)、康复治疗费(理疗,术后营养)等等。这些都不在保险的报销范围内的(具体以产品条款为准)。

这种情况下,我们一方面可以选择报销范围更广的商业保险。另一方面也应让第三方责任人履行赔偿责任。必要情况下,应保留好相关证据,起诉对方,申请法院强制执行。

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