案情介绍
患者付某某曾因鼻咽癌于年在云南放疗，年11月8日患者因“流涕、偏头痛3月余，发现鼻咽新生物3月”医院。入院诊断：1.鼻咽部纤维肉瘤、颅底转移；2.鼻咽癌放疗后。入院后完善相关检查排除化疗禁忌后，于年11月14日行IA方案化疗。年11月22日15点10分患者突发鼻出血和吐血，为鲜红色伴有血凝块，量约ml，血压下降，心率升高，血压82/44mmHg，心率次/分，精神状态较差，四肢发凉。立即抢救，予鼻腔填塞，药物止血，补液扩容、升压、输血治疗后血压恢复至/69mmHg，医院考虑病情危重，随时可能出现猝死可能，向患者家属交代病情，告病危。经抢救后患者鼻出血缓解，病情渐平稳，医院神经外科行颈动脉栓塞治疗。年11月22日18医院，患者血压0mmHg，心率0次/分，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血氧饱和度0%。经抢救无效18点35分宣布临床死亡。死亡原因，失血性休克；鼻咽癌化疗后大出血。
原告（付某某家属）认为医院存在过错，导致付某某死亡，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：患者付某某曾因鼻咽癌于年在云南放疗，后因鼻咽癌复发于年11月8日医院住院治疗，入院后医方给予化疗治疗。年11月22日，付某某鼻咽部发生出血，医方给予填塞止血，之后在付某某出血未止住、生命体征不稳定的情况下医院南院治疗的医嘱，付某某在转院途中出现失血性休克、呼吸心跳骤停，医院南院抢救无效而死亡。医院在做出转院医嘱前已向付某某家属下达病危通知书，其理应将付某某留院密切观察以及时采取抢救措施，但其不顾付某某当时的生命体征及临床症状，在明知转院途中有再次出血、甚至死亡的风险下仍进行转院，最终导致付某某错过最佳抢救时间而死亡。因此，医院在为付某某提供诊疗活动中存在严重过错，与付某某的死亡结果具有因果关系，依法应承担赔偿责任。据此，为维护自身的合法权益，原告诉至法院请求判如所请。
医方观点
被告认为：本案医疗纠纷已经区医学会鉴定，同意按照鉴定意见确定的轻微责任对原告的合理损失承担不超过10%的赔偿责任。对于原告主张的律师费，原告因家庭内部原因分别聘请律师，该费用与医院无关。
医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定
医疗损害司法鉴定
鉴定意见：1.患者进行PET-CT、MRI影像学等检查结果，以及穿刺病理报告，综合判定为放疗后诱发的鼻咽部纤维肉瘤，临床诊断明确，医方选择的治疗方案，符合恶性肿瘤诊疗规范。2.年11月22日15点10分患者突发鼻咽部大出血，量约ml，血压82/44mmHg，心率次/分，在出现失血性休克的过程中，医方的对症处理(包括扩容、止血、升血压、血管活性药物、鼻腔填塞、会诊记录)符合规范。3.鼻咽部纤维肉瘤，本身侵袭性极强，且大多伴有肿瘤周围血管异常增生，为富血供肿瘤。根据化疗前影像学评估，肿瘤病灶广泛侵犯颅底，恶性程度高，预后差，分析其临床经过，可能为肿瘤侵袭颈动脉血管导致的急性大出血，死亡率极高。4.为防止患者再次出血，需要转院行颈内动脉栓塞治疗(医方不具备该项技术治疗条件)。医方对在转院途中可能发生的再次出血风险估计不足，未与家属签署书面转院知情同意书；转院时未见详细记录(17点27分)患者的生命体征数据(仅记录生命体征平稳)，医方有过错，与患者的死亡存在一定的因果关系。鉴定结论：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.医院在医疗活动中存在：医方对急危重症(出血性)患者转诊未尽到谨慎义务的医疗过错，与患者的死亡存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》患者付某某的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。
法院观点
本院认为，公民享有生命健康权。医疗机构在对患者实施诊疗行为中存在过错，且其诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权责任。由于诊疗行为具有较强的专业性，故对该诊疗行为与损害后果间是否存有因果关系、医务人员是否存有过错的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由权威部门即医学会出具鉴定意见。本案医疗纠纷业经上海市杨浦区医学会鉴定，经审查其鉴定程序合法，事实及分析说明充分详实，鉴定结论亦具有客观性和说服力，故本院对其鉴定意见依法予以采纳，认定医院在医疗活动中存在对急危重症患者付某某转诊未尽到谨慎义务的医疗过错，与患者付某某的死亡存在一定因果关系，并据此确认医方的责任程度为轻微责任。本案的损害赔偿范围如下：医疗费13,.92元、被扶养人生活费、,元，丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，分别确认为57,元、1,,元及50,元。交通费、住宿费，分别酌定为12,元和8,元。上述损失合计1,,.92元，本院酌情判令医院按照轻微责任赔偿,元。律师费，系原告为解决纠纷所产生的经济损失，有利于其充分实现司法救济，可予以支持，但具体金额由本院根据过错程度及案件情况酌定为10,元，由医院赔偿。鉴定费，鉴于医院在涉案医疗活动中存在过错，引发涉案纠纷，并最终导致本案诉讼，故本院酌情判令医院承担本案全部鉴定费即3,元。
判决结果
年8月18日法院判决：医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告,元。
笔者提醒
1.转院相关制度是怎样的？
根据卫生部《医院工作制度》第三十条，（1）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，医院联系，征得同意后方可转院。（2）各省、市、医院病员（包括门诊病员）医院治疗时，医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。（3）病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。医院出院时，应写治疗小结，交病案室，医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
转院手续居然这么麻烦，就目前医疗实践中，基本上做不到上述各条，特别是转院需经院长批准、经卫生厅批准，这种批准手续林律师还没有见过，医院在病人出院时还要医院，林律师相信全国都很医院。但法律却是严格的，因转院发生纠纷时，法院适用上述条款进行判决。
2.本案鉴定机构结论合理吗？
鉴定机构认为医院对在转院途中可能发生的再次出血风险估计不足、未与家属签署书面转院知情同意书存在过错，其实医院已经预知了再次出血的风险，正是预知了风险，才赶紧要病人出院，但是根据上述《医院工作制度》“病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。”林律师认为医院是没有能力做到让患者“病情稳定”。那本案被告到底有没有过错呢？林律师认为被告的过错在于未与家属签署书面转院知情同意书，如果确实预知转院途中有再次出血风险危及生命，可予家属充分告知，如家属仍要求转院，签署转院告知书即可。
3.医疗机构如何避免上述纠纷的发生？
患者因病医院都会发生的事情，患者转院前医疗机构应当充分评估转院途中的风险，评估转院与不转院的利弊，并且充分分析最佳转院时机，对家属给出合理建议，由家属做出是否转院的决定，并且签署知情同意书。应当以病人病情为主，不能为了逃避医疗责任而怂恿家属转院。
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