智慧医保是智慧城市的重要一环，也是《“十四五”全民医疗保障规划》的五大发展目标之一。以现代信息技术为支撑的智慧医保建设，涵盖医保公共服务、经办管理、基金监管、药品耗材招采等多个方面，集中体现为医保的信息化建设，具体应用场景包括看病挂号、就医缴费、电子医保凭证、网上医保信息查询、异地就医备案结算、医保关系办理等。智慧医保在优化医疗保障公共管理服务中发挥着重要作用，主要目的是方便人民群众看病就医，提升人民群众就医获得感和满意度，最终提升医保治理能力。
第一，智慧医保为群众看病就医提供便捷的整合型服务平台。长期以来，挂号难、结算排队时间长、异地就医垫付医疗费用等是患者看病就医的痛点，影响人民群众看病就医的满意度，智慧医保可以改善患者这些方面的体验。首先，医院就诊的患者，通过智慧医保系统可以实现网上挂号、网上结算等功能，避免在就诊诊室和收费大厅之间来回奔波，减少缴费窗口排队等候时间；其次，对于异地就医人员，传统的电话备案、现场备案，对于患者及其家属都极其不便，导致部分亟需跨地区就医的大病患者不得不未备案异地就诊，报销比例低，增加其就医负担。智慧医保帮助异地就医患者快速备案、即时联网结算，出院无需垫付资金，报销方便快捷，实现信息多跑路、群众少跑腿；再者，医保电子凭证融入各种就医场景。无需携带实体卡即可实现参保缴费、信息查询、医保支付、医保咨询问答等全流程看病就医服务，通过整合型平台减少参保人员的信息成本。
第二，智慧医保为医保基金监管提供数据支撑。目前的医保智能审核系统，是指在现代化云计算和大数据信息技术基础上，通过建设诊疗标准知识库、用药标准知识库和医保政策知识库等规则，并设定相应的阈值，对医疗服务进行事前、事中和事后监控，以发现不合理医疗行为，控制医疗费用的增长。一方面，医保智能审核系统规范了审核流程，统一了审核标准，通过对医疗机构上传的大量数据进行智能筛查，大大提升审核效率；另一方面，通过智能提醒系统，提醒医生处方是否属于医保目录药品、医疗服务项目，帮助医生避免超范围使用药品和诊疗，对医生处方行为进行监管，规范诊疗行为。随着智慧医保的不断完善，未来智能审核监控将把医保支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式都纳入其中，建立全方位、全流程、全环节的智能监控制度，智慧医保在遏制医保基金违规支出方面必将发挥更重要的作用。
第三，智慧医保助力提升医保治理和经办服务能力。医疗保障的高质量发展离不开信息化建设，智慧医保是建成高质量医保的重要引擎。目前我国已全面建成全国统一的医保信息平台，实现了医疗数据的信息互通、标准统一、数据共享、系统对接，提供精准医保服务的同时提升医疗保障数据质量。另外，经办部门通过统一的平台实现数据分类分层管理，有助于做好医保数据分析，为制定政策提供决策依据，提高医疗保障管理效率。可以说，从参保扩面的基础工作到医保法制化建设、医保基金监管、药品耗材治理协同等医保治理各环节都离不开智慧医保的信息化支撑。
第四，智慧医保为深化医疗保障领域改革提供平台支持。医疗保障是深化医改的重要一环，牵动着医保、医疗、医药相关各方利益。一方面，医保信息化平台建设为开展DRG/DIP医保支付方式改革提供信息平台，助力医保数据标准化，提升病案质量，保障支付方式改革的顺利实施，医保管理部门又通过信息平台的反馈及时掌握支付方式改革情况，优化改革路径；另一方面，医保信息平台为完善药品耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制提供了数据支持，及时监测药品耗材价格，为药品耗材的谈判价格提供依据，实现医保和医药协同治理，完善药品和医用耗材价格治理机制。
第五，智慧医保为实现居民健康管理提供条件。“互联网+医疗健康”医保服务是智慧医保建设的重要内容，未来智慧医保可以在基准模块基础上逐步拓展平台功能，实现医疗机构和医保数据的互联互通，打通患者全流程就医环节，医院挂号到缴费取药甚至康复治疗的服务全覆盖，为患者建立掌上健康档案，提供生命周期健康管理方案。
“智慧医保解决方案大赛”聚焦医保工作中的堵点、痛点、难点问题，涌现出许多优秀作品。创新提出了运用新一代信息技术，实现医保门诊慢特病服务高效便捷，确保医疗保障基金安全高效、合理使用，让医保团伙骗保无处遁形，实现植入耗材“肉眼可鉴”，智能提高病案质量等实用方案。
