北京中科医院亲身经历 http://nb.ifeng.com/a/20190514/7435821_0.shtml作者：医法汇
年6月1日，我国卫生健康领域第一部基础性、综合性法律《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式施行，该法对基本医疗卫生服务、医疗卫生人员执业规范、公民健康促进等问题作出明确规定。新法的实施，对医疗机构的管理带来了新的挑战，各级医疗机构以及医务人员在执业过程中需要更加严谨、规范。本文将以一典型案例为例，结合现行医事法律体系，对《基本医疗卫生与健康促进法》中与医疗纠纷处理息息相关的新的规定进行要点解析，帮助各医疗机构适应新法的变化，做好医疗法律风险的预防和处理。
先来看一个真实案例：
黄先生因交通事故导致左胫腓骨开放性骨折、全身多处软组织挫裂伤，将肇事方王某及保险公司诉至法院要求赔偿因交通事故所遭受的损失，在该案的审理过程中，保险公司对黄先生的用药合理性提出异议并申请鉴定，经法院委托，鉴定机构出具鉴定意见为：被医院住院期间所用还原型谷胱甘肽注射用粉针、川芎嗪粉针、甘草酸二铵粉针与本次事故所致伤无明显因果关系，前列地尔注射液建议按医嘱剂量使用2周左右。法院经审理查明黄先生的不合理用药共计1.3万元，法院没有支持该部分医疗费损失。
医院诉至法院，医院赔偿其医疗费损失1.3万元。县医院辩称黄先生在诊疗过程中存在肝功能部分指标上升，在临床上考虑为创伤应急反应引起的肝损害，其所用还原型谷胱甘肽、前列地尔注射液等用药符合诊疗常规，不存在不合理用药。医院出具的住院病案、入院记录及出院记录均未记载黄先生患有创伤应急反应引起的肝损害的情况，因此，医院使用还原型谷胱甘肽注射用粉针、川芎嗪粉针、甘草酸二铵粉针的行为是不合理、不恰当的。同时，使用前列地尔注射液超出2周的部分也是不合理的，县医院未能遵守诚信原则为黄先生提供合理、恰当的医疗服务，判决其赔偿黄先生由此造成的医疗费损失1.3万元。
医院在诊疗过程中存在不合理用药的不当行为，并且患者在交通事故纠医院为其使用了不合理的药品，县医院在诊疗过程中未履行如实告知义务，侵害了患者的知情同意权。根据医法汇《年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，年度医方因未尽告知义务而败诉的案件比例为23%，是医疗机构败诉的第二大因素，告知义务履行的不足在一定程度上也助长了过度医疗现象的发生。
《基本医疗卫生与健康促进法》以医疗现状为背景，对患者知情同意权的保护、过度医疗现象的规制、患者个人信息的保护及暴力伤医的规制等方面新的规定和要求。
一、明确医务人员告知义务履行内容
《基本医疗卫生与健康促进法》第32条规定：“公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。法律另有规定的，依照其规定。开展药物、医疗器械临床试验和其他医学研究应当遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得知情同意。”
医疗行为具有高度的专业性，为了平衡医患双方之间的信息不对称，保障患者知情同意权，我国《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》中均规定了医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，并且在取得患者同意后才可实施诊疗行为，采取特殊检查、特殊治疗时，需取得患者的书面同意。同时在《医疗机构管理条例实施细则》第88条中规定“特殊检查、特殊治疗”包括收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，但其仅仅是限于在大额检查治疗情况下的告知。而《基本医疗卫生与健康促进法》第32条中将医疗机构告知义务履行的内容细化为：病情、诊疗方案、医疗风险以及医疗费用，强调了医疗机构的费用管理问题。
之所以明确增加向患者告知医疗费用的规定，是因为当前医疗实践中存在的过度检查、药物滥用等过度医疗现象，严重损害了患者的生命健康权以及财产权。《基本医疗卫生与健康促进法》第32条的规定体现了医事法律体系更新的与时俱进。医疗费用告知义务的履行有三个要点：
第一，应当将诊疗方案中涉及到的手术费用、药物价格、医疗器械价格、需使用的数量以及总价向患方进行详尽说明，这里建议各医疗机构可以在告知书后附一份医疗费用清单，既方便与患者沟通，同时可证明对医疗费用告知义务的详尽履行，避免法律风险。
第二，应当向患方说明是否具有可替代的诊疗方案，以及替代药物、医疗器械的费用，同时还需告知不同的药物、医疗器械在价格、使用效果、使用数量上的区别，使患方在充分了解的基础上作出选择。
第三，应当重点对手术费用、所使用药物、医疗器械的费用是否可经医保报销以及自费比例进行说明。当存在需要超范围、超说明书用药导致无法报销的情形时，尤其要重点向患方说明。
另外，关于告知的方式上，《基本医疗卫生与健康促进法》中取消了《医疗纠纷预防和处理条例》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》关于告知规定中要求的“书面”形式，仅表述为“取得其同意”，由此可以看出，告知方式不再限定于书面形式，医务人员可以根据实际情况采取口头、录音、录像、律师见证等多种方式，该规定的变化也代表着医事法律制度的进步。
二、完善对过度医疗现象的法律规制
《基本医疗卫生与健康促进法》第54条规定：“医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。医疗卫生人员不得利用职务之便索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益。”
过度医疗目前并没有统一的概念，法院在司法审判中将过度医疗界定为医疗机构及其医务人员违反规范进行的不必要的检查，或者造成患者身体损害的其他不必要的诊断或者治疗。笔者认为，过度医疗主要包括三个方面：过度检查、过度用药以及过度治疗。
过度检查即超过必要限度的检查，主要体现为要求患者进行与自身病情无关的检查。过度用药是指医务人员为患者开出的药物处方超出了合理用药范围，实践中常见医务人员在明知可以有更为合理的药品配置方案时，由于利益的驱使，而选择了其他的药品配置方法，导致无谓的药品浪费与费用支出，本文中所示案例即为一典型案例。医院为患者实施与其病情诊疗应采取的方法、手段明显不符的手术行为。由于各地医学发展水平的差异，医务人员在治疗方式的选择上可能有所不同，因此过度治疗的认定需要结合当地医疗水平综合分析。但如果医务人员没有严格按照手术适应症的相关要求，而是出于其他目的，对某些可以采取非手术疗法的病例采取了手术方式治疗，就属于过度医疗行为，应当对患者人身和财产的损害承担法律责任。
目前存在的过度医疗现象，也从侧面反映出医疗机构告知义务履行的不全面。《基本医疗卫生与健康促进法》一方面以法条明文禁止过度医疗，另一方面要求医疗机构将病情、诊疗方案、医疗风险以及医疗费用告知给患方，对过度医疗现象的遏制具有一定的积极意义。医疗机构及其医务人员应当为患者提供安全、有效、经济、适度的诊疗行为，遵守《执业医师法》的规定，以良好的职业道德和执业水平，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
三、加强对患者个人信息的保护
保护患者的隐私是我国卫生法律体系始终坚持的原则，《基本医疗卫生与健康促进法》第33条规定了公民接受医疗卫生服务应当受到尊重，确立了医疗卫生机构、医疗卫生人员在执业活动中应当关心爱护、平等对待患者，尊重患者人格尊严，保护患者隐私的基本规范。
患者个人信息受到侵犯的情形常常发生于医务人员对患者就诊信息、病历资料的泄露。该现象一方面与医务人员的职业道德有关，另一方面与医疗机构对病历调取主体的审查义务履行不足有关。
《医疗纠纷预防和处理条例》第16条规定“患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。”《医疗机构病历管理规定》第17条规定“医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。”由此可知，有权查阅、复制病历的主体首先是患者本人，在患者死亡的情况下其近亲属才可以依法查阅、复制患者的病历资料。受理申请时，医疗机构应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。严格遵守病历管理规范是确保患者个人信息不被非法侵犯的有力保障。
对医务工作者而言，不仅要有精湛的技艺，还要恪守职业道德和执业规范，严格保护患者的隐私不受非法侵害。《基本医疗卫生与健康促进法》明确规定，医疗卫生人员泄露公民个人健康信息的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门依照有关执业医师、护士管理和医疗纠纷预防处理等法律、行政法规的规定给予行政处罚。非法收集、使用、加工、传输公民个人健康信息,非法买卖、提供或者公开公民个人健康信息的将会根据其情节给予治安管理处罚。构出犯罪的，依法追究刑事责任。
四、明文规定暴力伤医的法律责任
医务人员是我国卫生健康事业发展的关键群体，《基本医疗卫生与健康促进法》第57条规定“全社会应当关心、尊重医疗卫生人员,维护良好安全的医疗卫生服务秩序,共同构建和谐医患关系。国家应当采取措施,保障医疗卫生人员执业环境。”
近年来，我国针对“医闹”和“暴力伤医”的打击力度一直在不断加强，《基本医疗卫生与健康促进法》明确规定“医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯,其合法权益受法律保护。禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全,侵犯医疗卫生人员人格尊严。”并对扰乱医疗卫生机构执业场所秩序，威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严的行为作出了相应的处罚规定，即：构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任；造成人身、财产损害的，依法承担民事责任。
《基本医疗卫生与健康促进法》首次在法律层面上明确提出健康是公民的基本权益，体现了卫生与健康工作理念从“以治病为中心”到“以人民健康为中心”的转变，综合平衡了国家和社会、医疗卫生机构和公民健康之间的权利义务关系，相信在日渐完善的医疗卫生法律体系的引领下，我国医疗卫生事业发展以及医患关系的相处将会一切向好发展。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
