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江苏高院责任险保单追溯期不属于免责条款 [复制链接]

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为发现保险纠纷审判中存在的问题,统一裁判尺度,提高案件质量,提升审判效率,江苏高院民二庭对年中级法院发改基层法院的保险纠纷案件进行了评查并形成专题报告,主要涉及十个实体问题,其中一个问题是有关医疗责任保险条款保险责任认定,其裁判观点值得保险业借鉴。

庭审争议

医疗责任保险条款通常约定,在保险期间或追溯期及承保区域范围内,被保险人的医务人员在诊疗活动中,因执业过失造成患者人身损害,在保险期间内,由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请,依法应由被保险人承担民事赔偿责任时,保险人按照保险合同约定负责赔偿。合同所指的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。上述条款采用“实际发生”加“首次索赔”的双重触发条件,实践中引发不少争议,主要集中在以下两方面:

一是条款本身是否属于免责条款。例如在某案件中,二审法院认为,该条款应视为确定保险人责任范围的条款,不属于免除保险人责任的条款。该条款以索赔的提出时间作为承保基础,并约定责任追溯期限,系以“期内索赔式”确定保险人责任范围,这种方式并不被法律所禁止,亦未因加重被保险人的责任而违反公平原则,应属合法有效。而另一案件中,一审法院观点与前述案例二审法院观点相同,但该案二审法院又持不同看法。

二是如何认定“首次索赔”时间。在某案件中,患者于年1月19日死亡,患者近亲属于年1月22医院申请了尸体病理解剖检验。后于年12月21日向法院提起诉讼,法院于年1月4日立案受理。一审法院认为,在经法院委医院在诊疗行为中存在过错之前,医方不能确定是否应对患者承担赔偿责任,故应以过错确定时认定保险责任。二审法院认为,应当按照文义理解,将患者或其近亲属在患者因诊疗行为造成人身损害后第一次向被保险人提出赔偿要求的时间确定为首次索赔时间。

江苏高院观点

我们倾向于认定该条款系责任范围条款,而非免责条款。至于如何确定“首次索赔”的时间点,建议尽量以相对客观的标准确定。通常情况下,患者及其近亲属在发现医疗事故后都会第一时间、主动向医疗机构主张,此时的“索赔”更符合保险合同约定的理赔条件。

大使评析

众所周知,责任保险单一般有事故发生制与索赔提出制两种格式,而索赔提出制保单一般以事故或不当行为发生在追溯日后且第三人首次在保险期间或延长报告期内向被保险人提出索赔为保险责任促发条件。这属于确定保险责任范围条款,不属于免除保险人责任条款。

《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

《保险法司法解释二》第九条对《保险法》第十七条进行了进一步的澄清:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”

司法实践中,有部分法院对于“免除保险人责任的条款”的解释比较泛化,任意扩大免除保险人责任的条款范围,笔者认为江苏高院对于责任险保单中追溯期的性质认定尊重了保险原理与行业惯例,值得肯定与借鉴。

注:本文参考了年2月2日发表在中国银行保险报网站的文章“对于保险纠纷中的十个问题,应该这样看”,点击左下方“阅读原文”,可以查看全文。

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