近日，人社部社保中心发布《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》，在各地已开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上，经专家论证制定了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，推荐肺结核、胃恶性肿瘤、白内障等个病种实行医保按病种付费。
按照要求
各地应确定不少于
个病种开展按病种付费
人社部强调
控制不合理医疗费用增长
确保群众个人费用负担不增加
我们再来认识一下什么是按病种收费
按病种付费：
所谓按病种付费，就是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，医院小病大治，又保证了医疗服务质量。
这份通知具体都要求了哪些内容？
一起来看！
一、病种确定方面：因地制宜确定医保付费病种。
各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
各地应确定不少于个病种开展按病种付费。《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。
二、支付标准方面：合理制定医保付费病种支付标准。
各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。
各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制，根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况，以及医保基金运行评估结果，适时调整医保支付标准，积极防范基金运行风险。
三、费用结算方面：建立按病种付费进入和退出机制。
各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用，引导医疗机构主动控制成本，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。建立按病种付费进入和退出机制，完善参保人员申诉处理办法。
各统筹地区确定的《医保付费病种目录》外付费病种，需由省级医疗保险管理部门汇总后，于每年12月底前报人社部备案。《医保付费病种目录》执行过程中如遇重大问题，请及时报告人社部。
医疗保险按病种付费病种推荐目录
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来源
人力资源社会保障部
编辑
孟楠终审
邓华
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