基于医疗质量管理办法的医疗质量安全 [复制链接]

医疗质量（安全）不良事件管理制度

——基于《医疗质量管理办法》

导语：根据《医疗质量管理办法》和《医院评审标准（年版）》规定，医疗机构应建立医疗质量（安全）不良事件管理制度，以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，鼓励主动上报医疗质量（安全）不事件，建立激励机制。杏林职苑据此编制基于《医疗质量管理办法》的以免责与奖励为主的医疗质量（安全）不良事件管理制度，包含总则、组织体系、事件分级与分类、事件预防、事件记录、报告与处置、持续改进和附则等八个部分，并附流程图和报告表单。供医院评审迎检和日常医疗质量安全管理参考。

目录

一、总则

1.目的

贯彻落实《医疗质量管理办法》《医院评审标准（年版）》有关规定，界定院内医疗质量（安全）不良事件的内涵、外延与分类目录，规范医疗质量（安全）不良事件记录、报告、分析、整改等管理活动，及时发现和消除临床诊疗过程中存在的安全隐患，持续改进医疗质量（安全）不良事件相关因素及管理缺陷，促进医疗质量提高，保障患者安全。

2.定义

本制度所称医疗质量（安全）不良事件，指临床诊疗过程中因医务人员诊疗过错或使用的消*产品、医疗器械存在缺陷，导致的无明显人身伤害，但存在不安全隐患或处于不安全状态的事件。不包含药品不良反应、药品损害事件、用药错误、预防接种异常反应事件、医疗器械不良事件、医疗质量安全事件、医疗事故。

3.适用范围

本制度适用于全院医务人员和医务、护理、感控、设备、信息等相关职能部门管理人员，及相关专业委员会。

二、组织体系

1.医疗质量与安全管理委员会

（1）贯彻落实《医疗质量管理办法》《医院评审标准（年版）》关于医疗安全（不良）事件管理要求；

（2）制定医疗安全（不良）事件分类目录及管理制度；

（3）定期（每季度）讨论分析全院医疗安全（不良）事件，并制定相关事件相关因素和管理缺陷持续改进措施或建议；

（4）根据医疗安全（不良）事件报告、整改等情况，提出免责与奖惩建议。

2.医务部

（1）组织制订医疗安全（不良）事件管理制度；

（2）负责网络直报的《医疗质量（安全）不良事件记录与报告单》统一初审和分发；

（3）负责书面报告不确定归口部门的《医疗质量（安全）不良事件记录与报告单》的接收、初审和分发；

（4）安排专人负责收集诊疗、医技、药品调配等方面的《医疗质量（安全）不良事件记录与报告单》，并对事件进行汇总，统计和分析，并提交医疗质量与安全管理委员会；

（5）受理诊疗、医技、药品调配等方面紧急电话报告不良事件的现场处理；

（6）每个季度将发生频率较高的诊疗、医技、药品调配等方面医疗安全不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，并提交医疗质量与安全管理委员会讨论；

（7）负责全院医务人员医疗质量（安全）不良事件的培训和考核。

3.护理部

（1）安排专人负责收集护理方面的《医疗质量（安全）不良事件记录与报告单》，并对事件进行汇总，统计和分析，并提交医疗质量与安全管理委员会办公室（简称医管办，挂靠医务部）；

（2）受理护理方面紧急电话报告不良事件的现场处理；

（3）每个季度将发生频率较高的护理安全不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，并提交医管办；

（4）负责全院护理人员护理安全不良事件的培训和考核。

4.设备科

（1）安排专人负责收集医疗器械使用等方面的《医疗质量（安全）不良事件记录与报告单》，并对事件进行汇总，统计和分析，并提交医管办；

（2）受理医疗器械使用等方面紧急电话报告不良事件的现场处理；

（3）每个季度将发生频率较高的器械使用等方面医疗安全不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，并提交医管办；

（4）负责全院医务人员进行设备器械方面不良事件的培训和考核。

5.感控管理科

（1）医院感染方面的《医疗质量（安全）不良事件记录与报告单》，并对事件进行汇总，统计和分析，并提交医管办；

（2）医院感染方面紧急电话报告不良事件的现场处理；

（3）每个季度医院感染不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，并提交医管办；

（4）医院感染不良事件的培训和考核。

6.信息科

（1）医院医疗质量（安全）不良事件系统的日常维护；

（2）为全院医疗质量（安全）不良事件数据收集、分析等提供技术支持。

7.临床、医技科室和医务人员

（1）学习、掌握、落实医疗质量（安全）不良事件分类目录、管理制度、报告流程等相关管理规定；

（2）主动识别、记录与自愿报告各类医疗质量（安全）不良事件，并制订和落实整改措施；

（3）负责制订和落实本科室医疗质量（安全）不良事件相关因素和管理缺陷的持续质量改进措施；

（4）医院医疗质量（安全）不良事件相关因素和管理缺陷的持续质量改进措施。

三、事件分级与分类

1.分级

医疗质量（安全）不良事件，根据严重程度分为如下四级：

A级：不良事件发生，由于及时发现错误，未累及患者；

B级：不良事件累及到患者但未给患者机体与功能造成任何损害；

C级：不良事件累及到患者，需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生；

D级：不良事件累及到患者，患者有轻微损害但不需任何处理可完全康复。

2.分类

（1）医疗处置事件：诊疗时间错误；诊疗程顺序错误；错误诊断；严重漏诊；遗忘，未治疗；中止诊疗；延期诊疗；治疗不及时；不必要的治疗；不必要的检查；危急值未处理；呼吸机使用不当；穿刺部位错误；灭菌/消*错误；体位错误；麻醉、手术过程中的不良事件等。

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