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DRG付费方式下,公立医院实现可持续发展 [复制链接]

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近年来,取消药品耗材加成、带量采购、DRG医保支付方式改革等*策不断落地,医改进入深水区。医院积极探索高质量发展的可行性方案,通过提质、降本、增效,医院内部经济运行压力和*府的民生负担,医院自身结余管理,建立可持续发展的运营之路,实现社会效益和经济效益的有机统一。医院在全国医疗体系中具有规模优势,作为国家医疗卫生健康事业发展的主力*,其经营状况的好坏,直接影响整体改革步伐和发展方向。年12月,国家卫生健康委、国家中医药管理局出台《关于加强医院运营管理的指导意见》,为医院医院发展战略为导向,加强内涵建设,向精细化管理要效益,医院维持稳定运营、积蓄发展潜能、医院可持续发展等指明了方向。

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医院结余构成分析

在DRG付费*策下,将医院结余分为医疗结余和医保结余。医疗结余指医疗收入与成本之差,医保结余指DRG支付标准与医疗收入之差,医院结余为医疗结余与医保结余之和。医疗结余与医保结余医院结余的盈亏结果(表1)。

医院而言,情形1、2、3、6下,医院结余有盈余,其中情形1和2,一般出现在大型医院。医院医疗技术和运营管理水平领先,成本管控到位,资源利用充分,临床路径标准化程度高,实现了医疗结余和医保结余都盈余。

情形4、5、7、8,医院结余亏损,其中情形7和8,一般出医院。医院接收和救治患者的能力有限,患者资源不足,选择余地较小,医院运行成本长期处于高位,相对容易进入收治并发症较多的患者会导致资源消耗过度,而不收又会造成资源闲置的恶性循环中。

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医院结余形成分析

医院结余推导的过程,是分析结余形成原因,找准管控着力点和相应运营对策的过程。在DRG付费*策之下,以某患者为例,将住院医疗服务产生结余的过程拆解如下(暂不考虑超支合理分担的部分)。

1.基本公式

公式(1):医院结余=医疗结余+医保结余;

公式(2):医疗结余=医疗收入-医疗成本;

医保亏损时,公式(3):医保结余=DRG支付标准-医疗收入;

医保盈余时,公式(4):医保结余=(DRG支付标准-医疗收入)×R,其中R为医疗机构结余留用率。

2.推导结果

当R=%时,推导出公式(5):医院结余=DRG支付标准-医疗成本。

当R<%,且医疗收入>DRG支付标准(即每权重医疗费用>费率)时,为医保亏损病例,医院结余推导公式同公式(5)。

当R<%,且医疗收入<DRG支付标准(即每权重医疗费用<费率)时,为医保盈余病例,推导出公式(6):医院结余=(1-R)×医疗收入-医疗成本+R×支付标准。

3.结果分析

(1)医疗机构医保结余留用率为%。此时,医院可控的唯一变量,提高医疗成本的管理水平医院结余的首要及主要措施。做好项目成本管理、DRG病组成本管理和动态监管,并将项目和DRG成本测算结果作为内部资源分配、新增项目定价、收费价格调整和DRG付费标准谈判的重要依据,为医院内部精细化管理和争取外部支持打好基础。

(2)医疗机构结余留用率低于%。此时,医疗收医院可控变量。一方面,医疗收入的高低直接决定了该病组医保结余的盈亏情况;另一方面,医疗收入和医疗成本相互关联,影响着医疗结余。

①若医疗收入高于DRG支付标准,即为医保亏损病例,医院结余的盈亏由耗费医疗成本的高低决定。当医疗成本>DRG支付标准时,医院结余为负,即医疗盈余不足以弥补医保亏损(表1中情形4)或医疗结余和医保结余均呈亏损状态(表1中情形7和8);当医疗成本<DRG支付标准时,则医院结余为正,即产生的医疗盈余能够弥补医保亏损(表1中情形3)。

②若医疗收入低于DRG支付标准,即为医保盈余病例,医院结余的影响与医疗机构结余留用率呈负相关。医疗机构结余留用率越大,医院结余的影响越小。由公式(6)可得:医院结余/医疗收入=1-医疗收入成本率+R×(DRG支付标准/医疗收入-1)。当0<医疗收入成本率<1时,医疗结余为正,医院结余呈盈余状态(表1中情形1、2);当1<医疗收入成本率<1+R×(DRG支付标准/医疗收入-1)时,医疗结余为负,医院结余呈盈余状态,即医保盈余足以弥补医疗亏损(表1中情形6);当医疗收入成本率>1+R×(DRG支付标准/医疗收入-1)时,医疗结余为负,医院结余呈亏损状态,即医保盈余不足以弥补医疗亏损(表1中情形5)。

4.运营管理

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