——我区多点发力谱写医疗保障事业新篇章
近年来，海淀区医保局立足海淀区“十四五”规划发展蓝图，深入贯彻落实区第十三次党代会精神，着眼全区未来“六期”叠加发展形势，坚持“政治、法治、智治、善治、自治”五治并举，建设五大体系，以人民健康为中心，紧紧围绕全区工作目标和重点任务，强化责任担当，履行部门职责，促改革、保民生、稳大局、助发展，充分发挥医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要作用。
健全医疗保障制度体系
海淀区医保局全力构建具有海淀区特色的多层次医疗保障制度体系，满足群众多样化、个性化的健康保障需求。落实覆盖全民、依法参加、职工和城乡居民分类保障的基本医疗保险制度。落实对全区城乡居民医疗保险参保者的财政补助，对低保、残疾等十三类困难人群参保费实行全额补助，确保困难群体应保尽保。健全城镇职工、城乡居民大病保险制度，加大医疗救助力度，年以来，累计对各类困难群体实施医疗救助2万余人次，金额万余元，实施大病保险救助余人，金额万余元。
积极分类开展医疗救助，优化区级医疗救助保障制度，推动待遇保障范围和标准与区域经济发展水平相适应。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强部门协同与信息共享，增强托底保障功能，实现困难群体应助尽助。
通过开展长护险制度试点工作，做好医保、长护险与商保的有效衔接，形成具有海淀区特色的基本医疗保基本——大病保险保重疾——商业保险补充保障——长护险保障失能人群——医疗救助兜底困难群体的多层次的医疗保障体系。
完善基金监督管理体系
海淀区医保局全面贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，坚持在法治轨道上提升医保定点医药机构协议管理和基金监管能力。在优化医保定点机构准入评估流程，完善定点准入退出动态管理机制的同时，严格做好定点医药续签协议考核工作，持续推进“一村一站（室）”建设，织密基层定点医疗机构服务网络，提高群众就医可及性。推进医疗机构协议管理，优化医保定点机构准入评估流程，累计新增定点医疗机构23家。
健全监管长效机制，依托大数据分析和筛查技术，联合相关部门开展打击欺诈骗保专项行动，实施定点医疗机构全覆盖现场检查，建立第三方参与机制，累计完成75家定点医疗机构医保基金专项审计。与此同时，完善举报奖励及线索移交制度，畅通投诉举报途径，推进协同监管、综合监管。
优化医保服务供给体系
大力推进“智慧医保”建设，深化大数据、云计算、人工智能、移动互联网在医保领域创新应用，推动医保决策科学化、管理精准化、服务高效化。持续推进异地就医直接结算服务有序开展，成立工作专班，开展系统改造验收工作，提升异地就医住院费用直接结算服务质量，扩大异地就医门（急）诊直接结算定点医疗机构范围。
不断加强海淀智慧医保项目建设，推广医保电子凭证激活应用，探索基于医保电子凭证预约挂号缴费取药、检验检查报告查询、疫苗接种预约全流程就医。试点运行医保结算线上支付功能，推动实现基本医疗保险、生育保险、医疗救助等费用结算的“一站式”办理。优化再造“先诊疗后付费”新型就医流程，医院试点云药房模式，打造“线上就诊—送药到家”模式，提供有温度的适老化医保服务。
深化医保“放管服”改革，健全医保经办服务网点业务管理工作制度，扩大街镇便民服务中心下沉业务事项范围。依托“云交单”、医保手工报销智能审核系统，推动医保经办事项“全程网办”。提升医保自助终端的覆盖率与融合度，构建全覆盖、全方位、全天候、全过程的医保数字化服务新形象。
建设医保协同治理体系
完善医保审核结算基础工作，持续推进医保改革，发挥医保在医疗、医保、医药三医联动改革中的杠杆作用。从“管理思维”向“服务思维”转变，针对日常审核发现问题，持续推出“一院一策”解决方案，每季度形成定点医疗机构“定制版”费用审核报告，督促定点医疗机构加强内部管理，落实问题整改，做好风险防范。
健全国家基本医保药品、医疗服务项目、医用耗材等目录动态调整机制，督促定点机构及时做好信息维护，健全药品集中采购常态化机制，帮助医疗机构完成药品维护，协调医疗机构存在的断货等问题，保障参保人用药需求。开展国家药品集中带量采购、高值医用耗材集中带量采购工作，已启动5批次个品种的药品集采工作，完成人工晶体和冠脉支架的带量采购工作，推动药品耗材集采常态化。
完善医保基金总额预算管理办法，健全质量评价体系，规范定点机构服务行为。构建按疾病诊断相关分组付费、项目付费、单病种付费及精神病按床日定额付费等多元复合式医保支付体系。在17家定点医疗机构DRG付费试点的基础上，扩大改革范围，实现全病组覆盖。完善总额预算管理办法，健全质量评价体系，开展现场核查60家次，规范定点机构服务行为，促进基金使用提质增效，发挥医保杠杆作用。
构筑服务支撑体系
区医保局深入落实机构改革要求，全方位加强工作队伍建设，培养专业人才，切实提升医保队伍战斗力，将政治优势、组织优势和联系群众优势转化为医保治理效能。围绕“抓基层、打基础、补短板、强党建”的思路，夯实基层党组织建设，打造具有医保特色的党建品牌，提升基层党组织战斗力，推动党建业务相互促进、共同发展。
加强制度建设和干部教育，建立党史学习教育“我为群众办实事”长效机制，组织党员干部学习党史国情、研读政治理论，坚定理想信念，践行初心使命。开展依法行政，接诉即办条例培训等，增强业务本领，提升专业素质。
下一步，海淀区医保局将持续推进城乡居民医保筹资动态增长、社保经办业务职能划转、个人账户管理方式调整等改革，落实国家和北京市医保待遇清单制度规定，完成年度重点任务和民生实事事项。完善因病致贫医疗救助机制，调整救助标准，拓展救助对象范围，增强托底保障功能，实现困难群体应助尽助。继续推进我区长护险试点工作，探索试点运行“社区互联网+医保+护理辐射服务”以及“先看病、后付费”就医模式，实现基本医疗保险、长护险和商业保险的有效衔接，构建多层次医疗保障体系。（记者谢春阳文/摄）